Verlofaanvraag

Formulier vrijstelling schoolbezoek andere gewichtige omstandigheden (geen vakantie)
(artikel 11 onder g, en artikel 14 van de Leerplichtwet 1969)

1. Gegevens van de aanvrager: ouders/verzorgers

Achternaam:*

Eerste voornaam en overige voorletters:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon (privé of werk):*

2. Gegevens van de leerplichtige leerling(en) uit hetzelfde gezin voor wie vrijstelling wordt gevraagd:

Voornaam*

Achternaam:*

Leerjaar:*

Geboortedatum:*

Voornaam:

Achternaam:

Leerjaar:

Geboortedatum:

Voornaam:

Achternaam:

Leerjaar:

Geboortedatum:

4. Gegevens van de gevraagde vrijstelling wegens een gewichtige omstandigheid (vakantie valt hier niet onder)

Periode van *

Reden:*

5. Ondertekening:

Datum:

Naam ondergetekende:*

e-mailadres:*

Beveiligingscode*

* Verplichte velden